当前位置: 首页 > 众鑫彩票 > 政策文件 > 部门文件

“强化监管措施、严惩骗保行为”活动实施方案

来源:区人社局 发布时间:2018-08-02 04:32
“强化监管措施、严惩骗保行为”活动实施方案

  为持续推进我区医疗保险监管工作,规范协议医疗机构服务,严惩骗取医疗保险基金行为,保障基金运行安全有效,切实维护参保群众合法权益,确保我区医疗保险管理持续健康有序发展,结合我区工作实际,特制订本方案。
  一、指导思想
  通过稽查审核,规范定点医疗机构服务行为,控制医药费用无序增长,促进定点医疗机构服务能力和服务水平提s升, 提高基金使用效率,保证基金安全。
  二、稽查对象
  区内所有医保定点医疗机构、协议零售药店,所有医保基金支出项目。
  三、监管措施
  1.全面开展政策宣传与警示教育。
  将《湖南省基本医疗保险监督管理办法》、“湖南省医保监管12条”通过广播电视手机报等新闻媒体向医保协议机构和参保群众进行宣传,并经常性开展对协议医疗机构的业务培训,同时以近年来媒体曝光的“医保协议机构违法违规”典型案例为反面教材,加强对医护人员的警示教育,规范其医疗服务行为。
  2.落实责任,强化监管措施。
  成立监管队伍,保持监管常态化,对重点对象、重点项目实时开展专项检查并制定具体的监管方案。
  3.坚持协议管理,严惩违规行为。
  在法律法规范围内,坚决实行协议管理,严格执行协议内容,维护协议严肃性,对任何违规违法行为及时处理,对虚假医疗行为加重处罚并向社会通报。
  四、主要监管内容及方式
  1.是否及时办理入院登记与出院结算(结算单上必须有病人或家属签字、联系电话)
  2.协议医疗机构内部管理系统与医保系统接口是否通畅,严禁手工第二次录入信息数据。
  3.是否严格把握入院指征、是否挂床或虚假住院。
  4.是否以“体检、义诊、假借扶贫名义”等方式收揽参保住院病人。
  5.除政策明确对特定对象减免自付费用外是否有其他形式减免自费部分。
  6.每月一次以上现场稽查,重点对象每月两次以上现场稽查。
  7.选取1-2家协议医院进行专项稽查(某项治疗或某类药品等)或全面稽查,防虚假治疗或串换项目。
  8.严格执行协议指标管理,加强结算审核,坚持电话回访和远程查房。
  五、方法步骤
  (一)动员部署,明确职责 (2018年7月):严格按照工作要求,做好动员部署,制定实施方案,明确目标与职责,做到与中心工作、业务工作相结合,协同推进。
  (二)全面推进,认真落实 (2018年7—10月):积极推进监管,全面监管医疗内容,认真落实“强化监管措施、严惩骗保行为”活动。
  (三)汇总上报,总结提高 (2018年11月):将监管情况汇总上报市医保处,并针对存在的问题,认真查找原因,总结经验做法,查漏补缺,完善医保监管措施,不断提升监管质量与水平。

云溪区人力资源和社会保障局      
2018年7月18日